Formulir Pendaftaran Haji

Silakan lengkapi data diri dan unggah dokumen persyaratan Anda. Tim kami akan segera menghubungi Anda untuk proses selanjutnya.

Informasi Kuota

Kuota pendaftaran haji tahun ini tersisa: 50 kursi.

Perhatian Sebelum Mengisi!

Pastikan nama yang Anda masukkan sama persis dengan yang tertera pada KTP/KK/Akte Kelahiran/Ijazah/Buku Nikah.
Pastikan Porsi Haji Anda masuk dalam Keberangkatan Tahun Depan.
Semua dokumen yang diunggah harus dapat dibaca dengan jelas (tidak buram).
Ukuran maksimal untuk setiap file adalah 2MB. Format yang diterima: JPG, PNG, PDF.

Data Diri Calon Jamaah

1. Nama Lengkap (Sesuai KTP)

Nama lengkap wajib diisi.

2. Tempat Lahir

Tempat lahir wajib diisi.

Tanggal Lahir

Tanggal lahir wajib diisi.

3. Alamat (Kabupaten Gresik)

Kecamatan

Kecamatan wajib dipilih.

Kelurahan / Desa

Kelurahan wajib dipilih.

Detail Alamat (Nama Jalan, No. Rumah, RT/RW)

Detail alamat wajib diisi.

4. Telepon / HP (Aktif WhatsApp)

Nomor HP wajib diisi.

5. Nomor Porsi Haji

Nomor porsi wajib diisi.

Lampiran Dokumen Persyaratan

1. KTP

Klik atau seret file ke sini

Klik untuk ganti

KTP wajib diunggah.

2. Kartu Keluarga (KK)

Klik atau seret file ke sini

Klik untuk ganti

Kartu wajib diunggah.

3. Akta Kelahiran

Klik atau seret file ke sini

Klik untuk ganti

Akta wajib diunggah.

4. Surat Nikah (Opsional)

Klik atau seret file ke sini

Klik untuk ganti

Surat wajib diunggah.

5. Ijazah

Klik atau seret file ke sini

Klik untuk ganti

Ijazah wajib diunggah.

6. Bukti Setoran Awal (BPIH)

Klik atau seret file ke sini

Klik untuk ganti

Bukti wajib diunggah.

7. Surat Pendaftaran Pergi Haji (SPPH)

Klik atau seret file ke sini

Klik untuk ganti

Surat wajib diunggah.

8. Pas Foto

Klik atau seret file ke sini

Klik untuk ganti

Pas wajib diunggah.

9. Paspor

Klik atau seret file ke sini

Klik untuk ganti

Paspor wajib diunggah.

10. Vaksin Booster 1

Klik atau seret file ke sini

Klik untuk ganti

Vaksin wajib diunggah.

11. Vaksin Booster 2

Klik atau seret file ke sini

Klik untuk ganti

Vaksin wajib diunggah.

Review Data & Pendaftaran

Mohon periksa kembali semua data yang telah Anda masukkan. Pastikan tidak ada kesalahan sebelum mengirimkan formulir.

Saya menyatakan bahwa data yang diisikan adalah benar dan dokumen yang diunggah sesuai aslinya.

Anda harus menyetujui pernyataan ini.